ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА ХОЛУДЕКСАН ПРИ ЛЕЧЕНИИ БИЛИАРНЫХ ДИСФУНКЦИЙ У ДЕТЕЙ
Белоусов Ю.В., Шутова Е.В; г. Харьков
Заболевания билиарной системы являются одной из ведущих проблем в детской гастроэнтерологии. Данные литературы свидетельствуют о широкой распространенности и неуклонном росте во всем мире желчнокаменной болезни (ЖКБ), хронического холецистита и дисфункций желчного пузыря (дискинезий) [1, 5]. Второе место в структуре всех гастроэнтерологических заболеваний у детей, после гастродуоденальной патологии, принадлежит заболеваниям желчного пузыря (ЖП) и желчевыводящих путей (ЖВП). При этом среди заболеваний ЖП и ЖВП в детском возрасте во всех возрастных группах превалируют функциональные билиарные расстройства. По данным некоторых авторов, частота дисфункций желчных путей, как первичных, так и возникающих на фоне различных заболеваний органов пищеварения, составляет от 50–60 до 90–95 % [6, 7].
Дисфункциональные расстройства билиарного тракта представляют собой клинический симптомокомплекс, связанный с расстройствами сократительной функции желчного пузыря, желчных протоков, сфинктеров Одди, Люткенса и Марицци или их тонуса. Классификация функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди утверждена Римским консенсусом III.
Классификация функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди (Римский консенсус III)
Е. Функциональное расстройство желчного пузыря и сфинктера Одди.
Е1. Функциональное расстройство желчного пузыря.
Е2. Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди.
Е3. Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди.
1. По локализации:
А. Дисфункция желчного пузыря.
Б. Дисфункция сфинктера Одди.
2. По этиологии:
А. Первичные.
Б. Вторичные.
3. По функциональному состоянию:
А. Гипофункция или гиперфункция желчного пузыря.
Б. Спазм или недостаточность сфинктера Одди.
В основе функциональных расстройств внепеченочных желчных путей лежит нарушение взаимодействия иннервационной и паракринной систем, координирующих последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и системы сфинктеров.
Основные функции желчного пузыря: накопление желчи в межпищеварительный период, абсорбция воды и электролитов, сокращение, обеспечивающее поступление порций желчи в двенадцатиперстную кишку. Желчный пузырь является важным фактором энтерогепатической циркуляции желчных кислот. Функциональные расстройства билиарного тракта приводят к застою желчи в желчном пузыре, что сопровождается осаждением большинства желчных кислот в промежутки между приемами пищи [3].
Дисфункции билиарного тракта сопровождаются нарушениями процессов переваривания и всасывания пищи, развитием избыточного бактериального роста в тонкой кишке, а также нарушениями моторной функции желудочнокишечного тракта.
Моторнотонические расстройства могут вызывать развитие воспалительных явлений в билиарном тракте, приводя к формированию сладжа — взвеси мелких частиц, представляющих собой лецитинхолестериновые структуры, близкие к жидкокристаллическим, а также кристаллы моногидрата холестерина; они окутаны муцином и тесно связаны с ним структурно.
Сладж продуцирует низкоамплитудное эхо, но без акустической тени [1, 2, 7, 9]. При нарушении кинетики желчного пузыря (гипофункция) создаются условия для формирования сладжа и осаждения твердых веществ. Это приводит к субклиническим воспалительным изменениям, образованию ядра кристаллов холестерина, высвобождению гидролитических ферментов, вызывающих деконъюгацию билирубина, а в дальнейшем — к образованию преципитата билирубината кальция.
Моторноэвакуаторные нарушения желчевыводящей системы и воспаление желчного пузыря могут привести к камнеобразованию, что требует проведения у данной категории пациентов соответствующей патогенетической терапии [11].
Клиническое значение широко распространенного билиарного сладжа (БС) вызывает много вопросов у практикующих врачей. Частота его выявления в различных популяциях колеблется в широких пределах и составляет:
- в общей популяции среди лиц, не страдающих ЖКБ, — 1,7–4 %;
- среди лиц, предъявляющих жалобы со стороны органов пищеварения, — 7–8 %;
- среди лиц, предъявляющих жалобы, характерные для диспепсии билиарного типа, — 24,4–55 % [10].
В патогенезе формирования БС наряду с другими факторами важную роль играют дисфункции сфинктерного аппарата билиарного тракта [9]. Поэтому при обследовании больного с БС необходимо иметь представление о функциональном состоянии сфинктерного аппарата желчных путей, и в частности сфинктера Одди. Следует учитывать, что длительная персистенция БС способствует формированию различных осложнений и обусловливает полиморфизм клинической картины.
Причинами болей при билиарном сладже являются как механическое воздействие структур, его составляющих, так и дисфункции сфинктерного аппарата желчных путей, которые в данной ситуации носят вторичный характер. Длительная персистенция БС и постоянный пассаж его в двенадцатиперстную кишку может осложняться развитием стриктур терминального отдела общего желчного протока и/или стенозирующего папиллита.
Основным методом диагностики БС является эхосонография билиарного тракта. Чувствительность данного метода в диагностике БС составляет 55–65 %, а специфичность — более 90 %. Наличие билиарного сладжа свидетельствует о литогенности желчи, а следовательно, о необходимости назначения терапии для коррекции нарушенных физикохимических свойств желчи.
Для снижения литогенных свойств желчи применяются препараты желчных кислот, и в частности урсодеоксихолевой кислоты (УДХК). Одним из свойств УДХК является способность уменьшать насыщенность желчи холестерином за счет угнетения абсорбции в кишечнике, подавления синтеза в печени, что сопровождается снижением секреции его в желчь. В связи с этим клинический эффект урсотерапии при БС в первую очередь обусловлен снижением литогенности желчи [2, 5, 8, 11].
Проблема диагностики и лечения функциональных расстройств билиарного тракта у детей актуальна для педиатров, детских гастроэнтерологов, врачей общей практики — семейной медицины.
Целью данной работы было изучение эффективности лечения препаратом Холудексан детей с функциональными расстройствами билиарного тракта, протекающими с холестазом, на основании изучения динамики клинических, лабораторных и инструментальных показателей.
Препарат Холудексан (Choludexan) относится к группе препаратов желчных кислот, основное действующее вещество — урсодеоксихолевая кислота. Холудексан зарегистрирован в Украине как лекарственный препарат (регистрационное свидетельство № UА/10333/01/01) и разрешен к медицинскому применению (Приказ МЗ Украины № 937 от 10.12.09).
Согласно инструкции и опубликованным результатам проведенных исследований, препарат оказывает мембраностабилизирующее и гепатопротекторное действие, обладает иммуномодулирующей активностью, снижает концентрацию токсичных для гепатоцитов желчных кислот, индуцирует желчеобразование (холерез) с высоким содержанием бикарбонатов, что приводит к увеличению пассажа желчи, уменьшает литогенность желчи.
Препарат выпускается в капсулах. В состав капсул входят: урсодеоксихолевая кислота — 300 мг, вспомогательные вещества: кукурузный крахмал, диоксид кремния коллоидный безводный, стеарат магния, сорбат калия, аэросил 200.
Показания к применению препарата Холудексан: дисфункции билиарного тракта, неосложненная желчнокаменная болезнь с холестериновыми камнями, острые и хронические гепатиты различной этиологии, билиарный рефлюксгастрит, рефлюксэзофагит, профилактика рецидивов камнеобразования после холецистэктомии.
Исследование проводилось на кафедре педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии Харьковской медицинской академии последипломного образования на базе гастроэнтерологического отделения детской городской клинической больницы № 19 г. Харькова.
В исследование были включены 30 детей в возрасте от 11 до 18 лет с функциональными расстройствами желчного пузыря и сфинктера Одди (у всех обследованных детей диагностировали функциональное расстройство желчного пузыря (гипофункция, гипокинетическая дискинезия)); из них у 3 — на фоне хронического холецистита, у 2 — липогепатоза, у 1 — вирусного гепатита В в фазе интеграции, у 2 — синдрома Жильбера, у 8 — I стадии желчнокаменной болезни.
Диагноз устанавливался на основании жалоб, клиникоанамнестических данных и результатов многомоментного фракционного УЗИ в сочетании с результатами лабораторных методов исследования (биохимического анализа крови).
При сборе анамнеза жизни особое внимание уделялось следующим факторам: аппетит ребенка, режим и характер питания, переносимость тех или иных продуктов питания и аллергические реакции, боли в животе, нарушения стула, перенесенные заболевания и т.д.
Всем детям проводилось общеклиническое комплексное лабораторноинструментальное исследование, эхосонографическое исследование желчевыводящей системы, биохимическое исследование сыворотки крови.
В структуре изучаемых групп пациентов преобладали дети с длительностью болезни более 3 лет.
Пациенты на момент первичного осмотра предъявляли жалобы на тошноту после еды, отрыжку с привкусом горечи, боли ноющего характера в верхней половине живота, правом подреберье. Боли возникали или усиливались через 40–60 минут после приема пищи. При пальпации живота отмечались болезненность в правом подреберье, в пузырных точках, незначительное увеличение размеров правой доли печени до 2–3 см изпод края реберной дуги. Частота и характер болевого синдрома у детей представлены в табл. 2.
Частота и характер диспептических симптомов у детей представлены в табл. 3.
Частота клинических симптомов по данным объективного исследования представлена в табл. 4.
Инструментальная диагностика включала эхосонографическое исследование гепатобилиарной системы с определением типа функционального расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди (табл. 5). У всех обследованных выявлено функциональное расстройство желчного пузыря (гипофункция) в сочетании с билиарным сладжем (объем эховзвеси составляет от 1/4 до 1/2 объема желчного пузыря); из них в 9 случаях выявлен микролитиаз, в 5 — холецистолитиаз.
У 3 больных выявлены эхографические признаки хронического холецистита (уплотнение и утолщение стенки желчного пузыря, билиарный сладж), у 2 — признаки жирового гепатоза, у 8 — признаки I стадии ЖКБ, в 2 случаях — синдром Жильбера.
Всем пациентам проводилось биохимическое исследование крови с определением АлАТ, АсАТ, ЩФ, тимоловой пробы, общего билирубина и его фракций.
Изменения в биохимических показателях крови до начала лечения (повышение общего билирубина, АлАТ, АсАТ, тимоловой пробы, повышение уровня щелочной фосфатазы) отмечались у 16 детей (53,3 % случаев). У 2 обследованных (6,67 %) выявлено умеренное повышение трансаминаз, у 8 (26,7 %) – повышение ЩФ, у 6 (20 %) – повышение общего билирубина.
Всем больным проводилась комплексная терапия в соответствии со стандартами лечения выявленной патологии. В схему лечения пациентов был включен препарат Холудексан. Препарат назначался детям с массой тела от 35 кг из расчета 10 мг/кг в сутки согласно рекомендуемой схеме: по 1–2 капсулы 1–2 раза в день. Длительность приема препарата Холудексан составила от 2 до 4 месяцев.
Контроль эффективности лечения проводился через 2 месяца от начала приема препарата; критериями оценки были: динамика клинических симптомов, эхосонографические данные, контрольное биохимическое исследование крови. Эти данные представлены в табл. 6.
В результате проведенного лечения у всех наблюдаемых детей отмечалась положительная динамика клинических симптомов. Во всех случаях применения Холудексана к 7–10му дню приема препарата отмечалось уменьшение интенсивности чувства тяжести, тошноты и боли в правом подреберье. К четвертой неделе от начала терапии 19 пациентов (63,3 %) жалоб не предъявляли, у 6 детей (20 %) жалоб не отмечалось к началу 5й недели лечения, у 5 пациентов (16,7 %) сохранялись жалобы диспептического характера до окончания курса лечения.
При объективном исследовании к 10–12м суткам купировался болевой синдром у 7 детей (23,3 %), к концу 4й недели лечения — практически у всех больных (20 случаев — 66,7 %). У 3 детей (10 %) сохранялась болезненность при пальпации живота, что было обусловлено основным заболеванием.
Контрольная эхосонография желчевыводящей системы через 2 месяца после начала терапии показала отчетливую положительную динамику у большинства пациентов: уменьшение объема билиарного сладжа по сравнению с первоначальными данными у 21 больного (70 %), элиминацию сладжа у 5 больных (16,7 %), уменьшение степени неоднородности содержимого желчного пузыря в 3 случаях (10 %), у 1 ребенка данные УЗИ были без динамики.
Тенденция к восстановлению сократительной функции желчного пузыря выявлена у 18 пациентов (60 %), нормальная сократительная функция желчного пузыря отмечена в 4 случаях (13,3 %); у 8 детей (26,7 %) тип функционального расстройства желчного пузыря был прежним.
Контроль биохимических показателей сыворотки крови, нарушенных при первичном обследовании, показал положительную динамику: нормализацию АлАТ, АсАТ у всех пациентов, имевших повышение трансаминаз, показателей общего билирубина — у 4 больных, ЩФ — у 7 обследованных.
Таким образом, результаты проведенного исследования показали эффективность препарата Холудексан при лечении функциональных расстройств желчного пузыря (гипофункция, гипокинетическая дискинезия) с наличием билиарного сладжа. Препарат хорошо переносится.
Только в одном случае ребенок отмечал усиление болевого синдрома при приеме препарата. На фоне применения Холудексана наблюдалась положительная динамика клинических признаков, а при контрольном исследовании через 2 месяца — эхосонографических показателей, отражающих функциональное состояние желчевыводящей системы.
Холудексан способствовал нормализации биохимических показателей крови (маркеров синдрома холестаза). Вышеизложенное позволяет рекомендовать Холудексан для широкого применения в педиатрической практике как при коррекции билиарных дисфункций (профилактика развития желчнокаменной болезни), так и при лечении начальной (физикохимической, докамневой) фазы желчнокаменной болезни.
Литература:
1. Белоусов Ю.В. Педиатрическая гастроэнтерология. Клинические лекции: учебное пособие / Ю.В. Белоусов. — Харьков, 2007. — 376 с.
2. Бєлоусов Ю.В. Хронічні захворювання печінки, жовчного міхура та жовчовивідних шляхів у дітей (розширені протокольні характеристики). — Харків, 2012. — 145 с.
3. Вахрушев Я.М., Пенкина И.А. Оценка функционального состояния гепатобилиарной системы у больных с дискинезиями желчевыводящих путей // Терапевтический архив. — 2007. — Т. 79, № 2. — С. 4144.
4. Галкин В.А. Дискинезии желчного пузыря. Принципы диагностики и лечения // Терапевтический архив. — 2005. — Т. 77, № 8. — С. 5557.
5. Запруднов А.М. Билиарная патология у детей / А.М. Запруднов, Л.А. Харитонова. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. — 376 с.
6. Иванченкова Р.А. Хронические заболевания желчевыводящих путей / Р.А. Иванченкова. — М.: Атмосфера, 2006. — 416 с.
7. Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей: Руководство для врачей. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011. — 880 с.
8. Кузьмичев В.Л., Педь В.И. Перспективы консервативной литотриптической терапии желчнокаменной болезни при снижении сократительной способности желчного пузыря // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2003. — № 5. — С. 150.
9. Пулатов Д.И., Гиясов М.М. Моторноэвакуаторная функция желчного пузыря у больных с билиарным сладжем // Матлы 15й Российской гастронедели. Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2009. — № 5. — С. 113.
10. Хавкин А.И., Вольнец Г.В. Дисфункции билиарного тракта с билиарным сладжем у детей и их коррекция препаратом хофитол // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2006. — № 3. — С. 3034.
11. Шутова Е.В. Современные направления совершенствования диагностики, профилактики, патогенетической коррекции холестеринового холелитиаза в детском возрасте // Современная педиатрия. — 2012. — № 1(41). — С. 110113.