В.Е. Аваков, Д.В. Давыдов, С.Ж. Бегматов, А.Н. Базаров; г. Ташкент

Травмы черепа и головного мозга являются одной из наиболее актуальных проблем со­временной нейрохирургии [1]. По данным ВОЗ, частота черепно-мозговой травмы (ЧМТ) во многих странах мира имеет тенденцию к росту, ежегодно в среднем увеличиваясь на 2% (National Center for Injury Prevention and Control, 2011). Мировая статистика последних лет, которая подтверждает данные ВОЗ, свидетельствует о непрерывном увеличении количества острых травм мозга и их последствий [1]. Зарубежные авторы указывают, что распростра­нённость ЧМТ колеблется в пределах 1,80-7,2 на 1000 населения [2]. Мужчины получают ЧМТ в 2-3 раза чаще, чем женщины, наиболее травмоопасный возраст - 25-45 лет.

В общей структуре травматизма трудоспособного населения повреждения ЦНС составля­ют 30-40%, а среди причин летальных исходов и инвалидизации, наступивших вследствие всех травм, они выходят на первое место [2]. Через год после закрытой черепно-мозговой травмы у 80% людей обнаруживаются её последствия, при этом примерно 20% пострадавших в дальней­шем не могут приступить к нормальной трудовой деятельности [3]. Летальность при ЧМТ со­ставляет 5-10%, а при наиболее тяжелых формах достигает 41-85%, что связано с развитием техники, прежде всего, средств передвижения, и урбанизацией населения [3].

В Республике Узбекистан в год за помощью в среднем обращаются 120 тыс. пострадав­ших с ЧМТ, 15% из них с тяжелой формой травмы головного мозга. Частота ЧМТ в год в среднем увеличивается на 1,5%. Летальность колеблется от 10 до 80% [4].

В силу указанных обстоятельств ЧМТ из чисто медицинской переходит в социальную и экономическую проблемы. Высокий черепно-мозговой травматизм диктует необходимость дальнейшего совершенствования организации травматологической помощи населению, улуч­шения результатов лечения и реабилитации этого тяжелого контингента больных.

В Республике Узбекистан зарегистрирован препарат холина альфосцерат (Медотилин - фармацевтическая компания World Medicine), относящийся к группе холиномиметиков цен­трального действия, который под влиянием ферментов головного мозга расщепляется на холин и альфосцерат. Холин участвует в синтезе ацетилхолина. улучшая нейротрансмис­сию, а глицерофосфат является предшественником фосфатидилхолина мембран нейрона, т.е. способствует синтезу фосфолипидов мембран нейрона, включая и таковые митохондрий. К тому же медотилин улучшает церебральный кровоток, метаболические процессы в голов­ном мозге, влияет на выживаемость пациентов, обладая пробуждающим эффектом [5]. вос­станавливает продуктивное мышление, движение и речь [6]. У больных с ишемическим ин­сультом Медотилин, устраняя дефицит ацетилхолина, снижал выраженность вазоспазма, предупреждал развитие парезов и параличей, а также изменений мышечного тонуса [7].

Основные направления в патогенезе вторичных изменений мозга при ЧМТ

Выделяют три главных пути ишемического повреждения ткани мозга при снижении мозго­вого кровотока до 10 мл/100 в 1 мин, хотя точные механизмы его полностью не установлены:

- неконтролируемое увеличение в плазме клетки концентрации ионов Са²⁺;

- глутаматная эксайтотоксичность;

- образование свободных радикалов.

Независимо от причины, вызвавшей локальную ишемию мозга, развивается каскад па­тобиохимических изменений, приводящих к необратимому повреждению нервной ткани по механизмам некроза и апоптоза. 

Мозг получает необходимую энергию в результате окисления глюкозы и образования АТФ. При ишемии мозга содержание кислорода в крови недостаточно для аэробного окис­ления глюкозы, поэтому возникает анаэробный путь расщепления глюкозы, который лишь частично компенсирует энергетические потребности мозга.

Лактатацидоз в сочетании с гипоксией нарушает функцию ферментной системы, управ­ляющей транспортом ионов, что приводит к выходу ионов К⁺ из клетки во внеклеточное пространство и перемещению ионов Na⁺ и Са²⁺ в клетку (нарушение ионного гомеостаза клетки). Важное значение имеет повышенный выброс во внеклеточное пространство воз­буждающих нейромедиаторов - глутамата и аспартата, недостаточность их обратного зах­вата астроглией, перевозбуждение глутаматных NMDA-рецепторов и раскрытие контроли­руемых ими кальциевых каналов, что приводит к дополнительному притоку ионов Са²⁺ в нейроны.

Избыточное накопление Са²⁺ внутри клетки активирует ферменты (липазы, протеазы, эндонуклеазы), вызывает перегрузку митохондрий с разобщением окислительного фос- форилирования и усиливает процессы катаболизма. Распад фосфолипидов в мембранах внут­риклеточных органелл и наружной клеточной мембране усиливает перекисное окисление липидов и образование свободных радикалов.

Увеличение содержания внутриклеточного кальция, образование свободных кислородных радикалов и липидных перекисей оказывают нейротоксическое действие, что приводит к гибели (некрозу) нервной ткани [8].

Цель

Оценка эффективности патогенетически обоснованного применения препарата Медоти­лин (холина альфосцерат) у больных с черепно-мозговой травмой.

Материал и методы

Под наблюдением в отделениях хирургической реанимации №1 и нейрохирургии 2-й кли­ники ТМА находились 40 больных с ЧМТ, разделенных на две группы. В 1-ю группу вклю­чены 20 больных, которые, кроме комплексной терапии, получали медотилин по 1000 мг 2-3 раза в сутки (в зависимости от тяжести травмы). 20 пациентов 2-й группы, которая служила контролем, получали комплексную терапию, включавшую краниоцеребральную гипотер­мию, блокаторы Na⁺ и Са²⁺ каналов, блокаторы АМПА и каинатных рецепторов, реперфу- зионную терапию (препараты ГЭК), противоотечную терапию и антиоксиданты.

Обследова­ние больных проводили тщательно, с использованием клинико-неврологических и инстру­ментальных методов исследования. Эффективность проводимой терапии оценивали с уче­том восстановления неврологических и когнитивных функций, уровень сознания - по шкале Глазго. Кроме непосредственного курирования нами изучен архивный материал с февраля до сентября 2012 г.

Результаты

Среди больных 1-й группы мужчин было 15, женщин 5, средний возраст их составил 34,7±1,23 года. В контрольной группе мужчин было 16, женщин 4, средний возраст - 36,1±1,22 года. Распределение больных с зависимости от характера травма показало, что в 1-й группе с сотрясением головного мозга было 2, в контрольной - 2, с ушибом головного мозга легкой степени - соответственно 3 и 4, средней степени - 7 и 6, тяжелой степени - 7 и 7. Кроме того, в 1-й группе у 1 пациента была менингиома заднебазальных отделов слева, в контрольной группе был 1 больной с состоянием после операции удаления опухоли. Как видно, группы больных были репрезентативны по тяжести полученных травм, полу и среднему возрасту.

Изучение сроков восстановления сознания у наблюдаемых нами больных с ЧМТ пока­зало, что в группе с Медотилином оно составляло 10,4± 1,0 сутки, в контрольной группе - 13,3+1,1, при этом в 1-й группе умер 1 больных, а в контрольной группе у 1 пациента отме­чен апалический синдром. Таким образом, при применении в комплексной терапии Медотилина восстановление сознание от комы до легкого оглушения и ясного сознания происходи­ло быстрее в среднем на 2,9 суток (р<0,05).

Результаты изучения когнитивной функции у больных двух групп представлены в таблице 1.

Таблица1. Показатели когнитивной сферы у больных контрольной группы (числи­тель) и получавших Медотилин (знамена­тель) после лечения, М±m

Примечание, а - р<0,05.

Из таблицы видно, что у больных, полу­чавших Медотилин, наблюдалось достовер­ное уменьшение времени выполнения пробы Шульте, времени выполнения тестов как на зрительную, так и на слуховую память. У них отмечалось увеличение речевой актив­ности, что существенно ускорило процесс выздоровления.

Медотилин, включенный в комплексную терапию больных с ЧМТ, положительно по­влиял на частоту субъективных симптомов и жалоб больных: так, головокружения, голов­ные боли, шум в голове, нарушения сна у пациентов 1-й группы встречалась на 50% реже, чем в контрольной группе (табл. 2).

Таблица 2. Частота субъективных симптомов и жалоб у больных контрольной группы (числитель) и получавших Методолин после лечения, абс. (%)

По длительности пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной тера­пии и в стационаре, а также стоимости одно­го койко-дня и курса лечения в целом комп­лексное лечение с включением Медотилина также имело преимущества перед традиционной терапией. Так, больные 1-й группы с ЧМТ находились в ОРИТ в среднем 6,1±0,4 дня, а пациенты контрольной группы - 10.15±0.7 дня. В клинике больные 1-й и контрольной групп в среднем провели соответственно 11,45±0.7 и 15,1±0,9 койко-дня.

Полученные нами данные показывают, что больные, получавшие Медотилин, находи­лись в отделении реанимации в среднем на 4,0 дня, а в стационаре - на 3,5 дня меньше, чем пациенты контрольной группы. Хотя стоимость одного койко-дня при применении медоти- лина в среднем была на 19% больше, но за счет уменьшения сроков пребывания больного в стационаре общая стоимость лечения уменьшается в среднем на 10%.

Таким образом, использование Медотилина в комплексной терапии больных с чистыми ЧМТ приводит к регрессу патологической неврологической симптоматики, достоверному уменьшению времени восстановления сознания (на 2,9±0,4 сут.), уменьшению субъективной симптоматики, улучшению общего состояния (у 10%), увеличению общей двигательной ак­тивности (у 30%), регрессу и исчезновению головных болей и головокружений (у 50%).

В результате время нахождения больных как в отделении реанимации, так и в стационаре умень­шается соответственно на 4,0+0,9 и 3,5±0,7 койко-дня. Несмотря на увеличение стоимости одного койко-дня при применении Медотилина, за счет уменьшения времени пребывания боль­ного в стационаре общая стоимость лечения уменьшается в среднем на 10%.

Литература:

1. Faul М., Xu L., Wald М.М., Coronado V.G. Traumatic brain injury in the United States: emergency department visits, hospitalizations, and deaths. - Atlanta, 2010.

2. Coronado A. et al. The Epidemiology and Prevention of TBI. - ЖеневаВОЗ, 2012.

3. Traumatic Brain Injury Statistics, U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, Centers for Disease Control and Prevention. - Женева: ВОЗ, 2010.

4. Ахмедиев M.M. Клинико-эпидемиологическая характеристика черепно-мозговой травмы в Узбекистане: Дис.... канд. мед. наук. - Ташкент, 2006.

5. Афанасьев В.В. и др. Нейропротекция при остром инсульте на догоспитальном этапе II Неотложные состояния в неврологии. - 2009, - №3.

6. Parnetti L Choline alphoscerate in cognitive decline in acute cerebrovaskular disease IIDrug/Aging. - 2001. - Vol. 39.

6. Расулова X.A. Особенности холинергической нейромедиации при ишемических инсультах в зависимости от патогенети­ческой гетерогенности IIМеждунар. неврол. журн. - 2011. - №3

7. S. Мальцева Л.А., Усенко Л.В., Кобеляцкий Ю.Ю. и др. Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсив­ной терапии, нейрореабилитация. - Днепропетровск, 2008. - С. 14-24.

Публикации:

Вестник ТМА 1/2013