Заболевания желудочно-кишечного тракта занимают значительное место в патологии человека, особенно детей.  Они возникают не только в результате нарушения режима питания, попадания в организм бактерий кишечной группы, но в ряде случаев вызываются кишечными простейшими. Одним из самых распространенных и часто встречающихся кишечных протозоозов является лямблиоз - заболевание, вызываемое присутствием в полости тонкого кишечника человека паразитических жгутиконосцев рода Lamblia – Lamblia intestinalis (Giardia lamblia).
Лямблиоз остается актуальной проблемой здравоохранения многих стран мира.  По данным экспертов ВОЗ, ежегодно лямблиозом заражается около 200 млн. человек,  из них клинически заболевание проявляется у 500 тыс. человек (0,25%). Пораженность взрослого населения, выявленная при массовых обследованиях, составляет в среднем 2%, а у детей достигает 7-15% (США - 10-20%, Италия - 5,2%, Франция - 5,8%, Польша-8%, Бразилия - 18%) [1]. На территории Российской Федерации, по данным официальной отчетности, регистрируется около 150 тыс. случаев в год, при этом 80% из них приходится на детей до 14 лет [2].
Заражение происходит только перорально, при проглатывании зрелых  инвазионных цист (заражающая доза - 10-100 цист); механизм передачи - фекально-оральный, пути распространения возбудителя - контактный, пищевой, водный. Источником инвазии служат человек или животные, однако ведущая роль принадлежит человеку [3].
Как и у многих простейших, жизненный цикл лямблий включает существование организма в вегетативной стадии (трофозоит) и покоящейся, цистной. Наиболее важна активная, размножающаяся вегетативная стадия, особенности морфологии и физиологии которой способствуют специализации этих паразитов к обитанию на поверхности щеточной каймы эпителия тонкого кишечника человека  - важнейшем участке его пищеварительной системы.  Наибольшее количество трофозоитов обнаруживается на уровне верхних петель (= 2,5 м длины) тонкого кишечника. Поселяясь на щеточной  кайме и отсасывая продукты гидролиза, лямблии воздействуют на процесс мембранного пищеварения  и могут явиться причиной изменения функционального состояния эпителия ворсинок. Это выражается в увеличении количества митозов в криптах кишечного эпителия и снижении скорости всасывания липидов [4]. В 50% случаев происходит нарушение всасывания Д-ксилозы, цианокобаламина и синтеза ферментов - инвертазы, лактазы. Однако эти изменения оказываются неблагоприятными для самих паразитов и приводят к снижению их численности.
До 1970-х гг.  патогенность лямблий ставилась под сомнение, что было связано с отсутствием отчетливых клинических симптомов заболевания  и характерных паталогоанатомических изменений пораженных органов при лямблиозе, а также с широким распространением случаев носительства паразитов. С 1981 г. Lamblia intestinalis отнесена к патогенным кишечным простейшим (ВОЗ, 1981) [5].Особенностью лямблиозной инвазии является разнообразие клинических проявлений, степень выраженности которых зависит  от вирулентности штаммов, интенсивности инвазии, возраста и состояния иммунной системы хозяина.
Клинический  диагноз лямблиоза  представляет сложную проблему, что можно объяснить полиморфизмом и неспецифичностью симптоматики. При  этом часто не учитываются факторы, которые, независимо от присутствия лямблий, могут быть основной  причиной выявленных патологических  расстройств в организме (функциональные и воспалительные изменения верхних отделов желудочно-кишечного тракта,  хронические субклинически протекающие респираторные заболевания, гельминтозы). Все это приводит к переоценке патогенного значения лямблий [6].
В  настоящее  время выделяют три  клинические  формы лямблиозной инвазии - острую, хроническую с вероятностью повторных заражений и бессимптомную. Острая форма  лямблиоза сопровождается  анорексией, тошнотой, диареей,  рвотой, болями в  верхней и средней частях эпигастральной области,  вздутием кишечника, головной болью, повышенной утомляемостью, снижением массы тела.  Инкубационный период  продолжается  от  1  до  4, чаще - 2 нед. Наибольшая выраженность клинических  симптомов совпадает с периодами максимальной интенсивности цистовыделения. Течение  этой  формы кратковременное, обычно происходит быстрое спонтанное выздоровление, или заболевание хорошо поддается лечению [7].
Длительная персистенция лямблий (хроническая  форма) чаще встречается у лиц с нарушением резистентности слизистой кишечника специфической или неспецифической природы [2]. Проведенные в последнее время исследования показали, что выраженность и тяжесть клинических проявлений при хронической форме лямблиоза обусловлены воспалительными и функциональными изменениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а роль лямблий в формировании патологических синдромов не является ведущей [8].
В большинстве случаев лямблиоз - самокупирующая инвазия. Считается, что основная роль в «иммунологической иммобилизации» паразитов принадлежит IgА, который преобладает среди иммуноглобулинов во всех секретах и в собственной пластинке кишечника. Секреторный IgА является  блокатором адгезии патогенов (в том числе бактерий, вирусов,  простейших) к поверхности слизистой эпителия, а его уровень отражает состояние местного иммунитета. Попадание паразитов в желудочно-кишечный тракт  вызывает ответную реакцию системы местного иммунитета в виде нарастания концентрации IgА, который приводит к элиминации паразитов [9]. В случаях неполноценности системы защиты (транзиторный и врожденный дефицит IgА) формируются условия  для  персистенции лямблий. Диагноз лямблиоза обязательно должен быть подтвержден результатами лабораторного паразитологического анализа, который входит в перечень обязательных исследований, проводимых клинико-диагностическими лабораториями, и включает методы обогащения: формалин-эфирного осаждения и флотации.
Материалом для исследования являются пробы фекалий и дуоденальное содержимое. В плотных, оформленных фекалиях обнаруживаются только цисты (время исследования не ограничено), а в полуоформленных и жидких – вегетативные формы, изредка - цисты, при этом исследование необходимо провести в течение 1 ч при условии хранения  проб при +3-15°С. Вегетативные стадии простейших также обнаруживаются в дуоденальном содержимом.  Необходимо отметить, что исследование дуоденального содержимого не дает особых преимуществ перед таковым фекалий, особенно в случаях паразитирования лямблий только в средних и дистальных отделах тонкой кишки.
Положительный ответ выдается лабораториями при обнаружении вегетативных форм и/или цист простейших с указанием интенсивности инвазии (число паразитов в поле зрения); отрицательный - только после 3-х кратного исследования материала с промежутками в 2-3 дня.
В нашей стране в настоящее время наиболее доступным и информативным считается исследование проб фекалий методом обогащения («золотой стандарт»). Чувствительность этого метода составляет 76-90% (при однократном исследовании - 60-80%; при 2-х кратном - 80-90%; при 3-х кратном - более 90%) [10]. В большинстве случаев цисты лямблий обнаруживаются уже при первом исследовании. У 10-15% пациентов инвазия лямблий  не диагностируется  или выявляется после многократных исследований проб фекалий, что можно объяснить большими перерывами в выделении цист (от нескольких дней до 2 недель) и небольшим их количеством [11]. 
Более чувствительными и перспективными, особенно при проведении эпидемиологических исследований, являются иммунологические методы диагностики, основанные на выявлении специфического лямблиозного антигена в пробах фекалий (ИФА, РНИФ, иммунохроматографический анализ). Чувствительность этих методов варьирует от 95 до 100%, а специфичность составляет 100% [12, 13].
В последнее время отмечается тенденция к назначению исследования сыворотки крови в реакции ИФА на специфические антитела к лямблиозному антигену без проведения паразитологического обследования и обнаружения  возбудителя (в фекалиях, дуоденальном содержимом), что зачастую  приводит к гипердиагностике лямблиоза и необоснованному назначению специфического лечения. Диагностические лаборатории и коммерческие учреждения используют набор Лямблия-АТ-стрип (ЗАО «Вектор Бест»), для выявления суммарных иммуноглобулинов классов А, М, G. Наличие специфических антител не всегда является  прямым доказательством  инвазии, поскольку IgG-АТ  могут определяться в течение нескольких месяцев (до 1,5 лет) после элиминации паразитов [14].
Терапия лямблиоза у детей должна быть комплексной и максимально индивидуализированной. Лечебная тактика определяется особенностями и выраженностью ведущих клинических синдромов, а также резервными возможностями организма хозяина в системе защиты от возбудителя.
Специфическое лечение обычно назначают пациентам при обнаружении возбудителя и выраженных клинических проявлениях, а также при бессимптомной форме лямблиоза в неэндемичных районах [15]. В настоящее время для лечения лямблиоза у детей используют следующие группы препаратов:
  • производные  нитроимидазола  (метронидазол  15 мг/кг 7-10 дней, орнидазол 40 мг/кг однократно, тинидазол 50 мг/кг однократно в течение 2 дней);
  •  производные нитрофурана  (фуразолидон  6  мг/кг 7-10 дней, нифурател 30 мг/кг 7-10 дней);
  • производные  бензимидазола (мебендазол, албендазол 15 мг/кг 5-7 дней). Последние перспективны для лечения лямблиоза в сочетании с гельминтозами.
Эффективность  препаратов в целом  достигает  85-95% (для фуразолидона менее 80%). Частота побочных эффектов составляет: 15% - для производных нитроимидазола, 10% - для фуразолидона, 2% - для нифуратела [15]. В последние годы появилось большое количество штаммов паразитов, устойчивых к длительно применявшимся ранее препаратам (производные нитроимидазола, фуразолидон) [16].
При выборе препарата для лечения лямблиоза у детей необходимо учитывать  не только его противолямблиозную активность, но и (что более важно) безопасность и хорошую переносимость. Полностью отвечает этим требованиям производное бензилмидазола. Активность против,Giardia intestinalis sеu duodenalis  объясняется необратимыми морфологическими изменениями в центральном диске трофозоита, что сильно снижает возможность прикрепления к  энтероцитам, угнетает рост и размножение паразита.
Целью настоящего исследования было изучения действия Гелмадола (Word Medicine) при лечении лямблиозной инвазии у детей.
Пациенты и методы.
В исследовании было включено 60 детей 25(45%) мальчиков и 35(58%) девочек в возрасте от 2 до 15 лет с установленной лямблиозной инвазией.
Всем детям произведено обследование включающее:
1.    Общий анализ крови, ультразвуковые исследование органов брюшной полости ФГДС +PН+Нр
2.    Паразитологические  методы (исследования фекалий на наличие простейших яиц, копрограмма).
3.    Иммунологические методы  (определение антигена L.intestinalis в пробах фекалий, проводили методом ИФА с использованием моноклональных антител к антигенам цист лямблии (ИФА набор Novatec, Германия).
Лечение детей проводили Гедмадол (Word Medicine), таблетками по 200 мг, в течении 5 дней в дозе 400 мг/сутки. Всем детям с хронической формой лямблиоза назначено общепринятая при лечении основного заболевания базисная терапия: диета, ферменты, желчегонные и седативные средства, комплекс витаминов.
Эффективность проводимой терапии оценивали на 7-й день с момента приема препарата по результатам паразитологического (обнаружение цист лямблии) и иммунологического (выявление антигена) методов исследования проб фекалий.
Контрольное обследование проводили через 2 недели после окончания лечения с оценкой клинической эффективности элиминации паразитов (наличие цист и/или антигена в пробах фекалий), а также общего статуса детей.
В ходе обследования диагноз лямблиозной инвазии был установлено у всех 60 (100%) детей на основании выявления антигена лямблий в пробах фекалий и обнаружения их цист у 5,4 (90%) из них. Обследование детей на лямблиоз проводилось в связи с  предъявленными жалобами и клиническими симптомами: абдоминальные боли в околопупочной  области, тошнота и рвота по утрам, метеоризм, склонность к запорам. У  20 пациентов отмечались неврологические расстройства: частые головные боли, общая слабость, повышенная утомляемость, нарушение сна. У всех детей было сопутствующее поражение органов желудочно-кишечного тракта (ДЖВП, гастродуоденит, реактивный панкреатит),  у 1/3 имели хронические субклинические протекающие заболевания носоглотки (тонзиллиты, синуситы, аденоидиты). У этих детей отмечалась высокая заболеваемость острыми респираторными инфекциями (6-10 раз в год).
Оценку эффективности терапии, как было уже сказано проводили на 7-й день. Определение антигена лямблий в пробах фекалий и при контрольном паразитологическом обследовании цисты лямблии в пробах фекалий не обнаруживались.
На фоне проводимого комплексного лечения у детей отмечалась положительная динамика основного заболевания: 5-му дню купировались болевой и диспептический синдромы контрольные анализы проб фекалий на присутствие  цист лямблий и/или специфического антигена, проведенные через 2 недели, у всех детей были отрицательными. Существенным моментом в оценке эффективности Гелмадола при лечении лямблиоза в нашем исследовании являлось его хорошая переносимость. В течении всего курса лечения побочные и/или нежелательные реакции были отмечены нами всего у 2-х больных в виде абдоминальной боли, возникшей на 3-й день приема препарата.
    Выводы:
1.    Эффективность Гелмадола при лечении лямблиоза у детей по результатам контрольных исследований проб фекалий и выявления специфического антигена достигает 100%.
2.    Эррадикация лямблиоза гелмадолом приводит к ранней положительной динамики основного заболевания.
3.    Гелмадол можной считать препаратом выбора для лечения лямблиоза у детей в связи с  его высокой эффективностью и хорошией переносимостью.

Литература:
 1. Swartz,  Morton N.,  MD:  Intestinal Protozoan Infections.  Scientific  Ametican  Medicine, 1994.
 2. Авдюхина Т.И., Константинова Т.Н., Кучеря Т.В. и др. Лямблиоз. Учебное пособие. М. РМАПО. 2003; 32.
 3. ВОЗ. Доклад Комитета экспертов. Профилактика кишечных паразитарных инвазий и борьба с ними. Сер.Техн.Докл.1988; 90.
 4. Соловьев М.М. Строение и биология лямблий и их взаимоотношения с организмом хозяина. Автореф.дисс. … д.б.н. 1973,  M. 38-9.
  5. WHO  Expert Committee. Intestinal protozoan and  helminthic infections. WHO Tech. Rep. Ser. 1981; 58: 666-71.
  6. Райните-Аудинене А.Б. основные клинические синдромы и функциональное состояние печени при лямблиозе у детей. Автореф.дисс. … к.м.н.  1969; 5-18.
  7. Wolfe M.S. Clinical symptoms and diagnosis by tradiţional methods. Meyer E.A.eds. Giardiasis 1990; 175-85. Elsevier Amsterdam.
  8. Куимова И.В. Клинико-патогенетические аспекты патологии органов пищеварения и аллергодерматозов у детей с лямблиозной инвазией. Автореф.дисс. … д.м.н. 2003: 5-21.
  9. Стебенева С.А., Лизько Н.Н., Виха Г.В. Секреторный иммуноглобулин А показатель нарушений микрофлоры желудочно-кишечного тракта. Биотехнология. 1998; 2: 85-7.
10. Hiatt R.A., Markell E.K.,  Ng  E.  How many stool  examinations are necessary to  detect pathogenlc intestinal protozoa? Am. J. Trop. Med. Hyg. 1995; 53: 36-9.
11. Thompson  R.C.A., Reynoldson  J.A.,  Mendis A.H. Giardia and  giardiasis. Adv. Parasitol. 1993; 32: 71-160.
12. Aldeen W.E.,  Carroll K., Robison A., Morrison M., Hale D. Comparison of nine  commercially available enzyme-linked immunosorbent assays forthe  detection of Giardia lamblia in fecal specimens. J. Clin. Microbiol. 1998; 36:1338-40.
13. Конаныхина с.Ю., Сердюк О.А., Степанова И.И. Моноклональные антитела к антигену лямблий для копродиагностики лямблиоза. Вопросы современной педиатрии 2005; 4, прил. 1: 648.
14. Rosales-Borjas D.M., Diaz-Rivadeneyra J.,  Dona-Leyva  S.A., et al. Secretory  immune response to membrane antigens  dtiring Giardia lamblia infection in  humans. Infect. Immun.  1998; 66: 756-9.
15. Zaat J.O., Mank T.G., Assendelft W.J. A systeniatic review on the treatment of giardiasis. Trop. Med. Int. Health. 1997: 2: 63-82
16. Upcroft P. Drug resistance in Giardia: clinical vetsus laboratory  isolates. Drug. Resist. Updates 1998; 1:166-8.
17. C.Matcovschi, V.Procopişin, B.Parii. Ghid farmacoterapeutic. Chişinău 2004, p.225-227.